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vous avez connaissance d'un jeune ayant bénéficié d'une action du Rotary ? Merci de saisir ci-dessous ses coordonnées pour que nous puissions le contacter. Nous nous chargeons de le contacter pour avoir son accord sur cet enregistrement et pour lui proposer des informations sur le Rotary.

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Enregistrement d'un Jeune Bénéficiaire d'une action rotarienne

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Civilité : M.MlleMme

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Date de naissance :  01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 janvierfévriermarsavrilmaijuinjuilletaoûtseptembreoctobrenovembredécembre 190019011902190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025

Société :

Adresse :

Adresse 2 :

Code Postal :

Ville :

Pays :

Téléphone perso fixe :

Téléphone perso mobile :

Téléphone pro fixe :

Téléphone pro mobile :

Site Internet perso :

Site Internet pro :

Formulaire

1 Ces informations sont saisies par le bénéficiaire lui même ? *

oui non

2 Année rotarienne (l'année rotarienne commence le 1er juillet de chaque année calendaire) de l'action dont à bénéficié le jeune *

 1980-19811981-19821982-19831983-19841984-19851985-19861986-19871987-19881988-19891989-19901990-19911991-19921992-19931993-19941994-19951995-19961996-19971997-19981998-19991999-20002000-20012001-20022002-20032003-20042004-20052005-20062006-20072007-20082008-20092009-20102010-20112011-20122012-20132013-20142014-20152015-20162016-20172017-20182018-20192019-20202020-20212021-20222022-20232023-20242024-20252025-20262026-2027

3 Club Rotary qui a parrainé l'action

4 District français du club ayant parrainé l'action

 15101520164016501660167016801690170017101720173017401750176017701780179019999220

5 Action club/District/Fondation ?

de la Fondationdu Districtdu Club

6 Action dont a bénéficié le jeune

 Camps et ToursNe pas sélectionner - Echange familial d'étéNe pas sélectionner - Echange scolaire d'un an Stages - anc Nouvelle Génération

7 Autre Type d'Action d'action dont le Jeune a bénéficié (Bourse, RYLA...)

 Bourse DistrictBourse FondationEGEEntretien d'embaucheExpression oraleRYLATalents d'orTravail manuel

8 Autre type d'action

9 Etes-vous adhérent d'une association agréée par le Rotary Internationale ?

-- aucune --InteractAlumniRotaract

10 Faites-vous partie d'un ROTEX ?

oui non

11 Le bénéficiaire souhaite recevoir des informations sur

Interact Echanges RYLA Rotaract

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